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Informació general

EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO PARA LA HEPATITIS C por Julio Mingueza

Medidas generales. Teniendo en cuenta los resultados de los estudios publicados hasta el momento, debe recomendarse un aporte nutricional adecuado, como veremos en los próximos días y ejercicio moderado adaptado a las posibilidades de cada enfermo, evitando sobrepasar un Índice de Masa Corporal de 25. Se relaciona el sobrepeso con un mayor indice de enfermos con diabetes insípida y una mayor incidencia de cirrosis hepáticas en individuos infectados por el virus de la hepatitis C y diabéticos  No existen evidencias suficientes para indicar suplementos de Zinc, Vitamina K, E y C. Considerar la vacunación frente a la hepatitis A y B (SIGN, 2006). Se recomendará abstinencia de alcohol, en estas situaciones la tolerancia al consumo de alcohol debe de ser cero, otra cosa es la realidad de nuestros pacientes.

Indicaciones  del tratamiento farmacológico. Se precisa una valoración individualizada,

El consumo activo de alcohol u otro tipo de drogas no es contraindicación de tratamiento farmacológico de la HCC siempre y cuando los pacientes sigan programas de deshabituación (SIGN, 2006).

Tratamiento farmacológico. El objetivo fundamental del tratamiento es controlar y erradicar la viremia con el fin de evitar la evolución a cirrosis y CHC. Teniendo en cuenta la respuesta de la viremia al tratamiento farmacológico, pueden ocurrir varias situaciones clínicas cuyas definiciones es necesario conocer, ya que lo condicionan:

  1. Respuesta viral sostenida (RVS): Ausencia del RNA-HVC a los 6 meses de finalizar el tratamiento. Es el marcador del aclaramiento del virus y el objetivo del tratamiento. Son predictores de RVS: los genotipos 2, 3, 5 y 6, carga viral baja, infección de poco tiempo de evolución, sexo femenino, pacientes delgados e inflamación y fibrosis leve.
  2. Respuesta viral temprana (RVT): A las 12 semanas de comenzar el tratamiento se produce un descenso importante en los niveles e RNA-HVC.
  3. Respuesta al final del tratamiento: La viremia al final del tratamiento es indetectable.
  4. Recaída: Tras ser indetectable la viremia al finalizar el tratamiento, posteriormente comienza a detectarse.
  5. Pacientes no respondedores: Los niveles de RNA-VHC se mantienen estables a pesar del tratamiento.
  6. Pacientes respondedores parciales: Los niveles de RNA-VHC descienden con el tratamiento, pero nunca llegan a ser indetectables.

Fármacos utilizados

Los interferones son proteínas naturales que estimulan el sistema inmunológico para combatir infecciones y tumores. Existen tres tipos de interferón normalmente producidos por el cuerpo como respuesta a la infección, de los cuales el interferón alfa esel de mayor actividad antiviral.

- Interferón Pegilado Alfa

El interferón pegilado es un interferón alfa de efecto prolongado modificado por polietilenglicol (PEG). Este tipo de interferón se administra por medio de una inyección semanal y proporciona un nivel más constante de la droga en la sangre que el interferón “convencional”.

Ribavirina

Ribavirina, un nucleósido análogo, fue una de las primeras drogas que demostró su eficacia para reducir la capacidad de reproducción de los virus. La ribavirina es eficaz contra muchos tipos diferentes de virus, especialmente contra los virus del“ARN” tales como el VHC.

Actualmente existen dos preparados orales de ribavirina autorizados para tratar la hepatitis C crónica en adultos: Copagus®(Roche) y Rebetol® (Schering–Plough). La ribavirina por sí sola no es eficaz contra el VHC, pero cuando se la combina con interferón, los índices de erradicación viral son mucho mejores comparados con aquellos logrados solamente con interferón.

Combinación de Interferón Pegilado Alfa y Ribavirina

El interferón pegilado alfa se administra por medio de una inyección semanal con un comprimido diario de ribavirina durante seis a 12 meses..

El tratamiento de elección es con la combinación de Interferón pegilado y ribavirina, que ha demostrado una RVS del 42-52% para el genotipo 1 y del 76-84% para los genotipos 2 y 3 (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007):

Fármacos

Dosis

Duración

Genotipo 1, 4, 5 ó 6

Ribavirina + Interferón pegilado alfa-2a ó Interferón pegilado alfa-2b

Ribavirina: 1000 mg/ día para pacientes <75 Kg. y 1200 mg/ día para pacientes >75 Kg. +

Interferón: Inyección semanal de alfa-2a 180 microgr o Inyección semanal de alfa-2b 1,5 microgr/Kg.

48 semanas

Genotipos 2 ó 3

Ribavirina +

Ribavirina: 800 mg/ día en 2 dosis  +

24 semanas

Interferón pegilado alfa-2a ó Interferón pegilado alfa-2b

Interferón: Inyección semanal de alfa-2a 180 microgrs o Inyección semanal de alfa-2b 1,5 microgrs/Kg.

  • En los pacientes con genotipo 1 se determinará la RVT a las 12 semanas del comienzo del tratamiento. Si no se produce, se considerará finalizarlo y si existe, se continuará hasta cumplir las 48 semanas. Si a las 24 semanas todavía se comprueba que existe RNA del VHC circulante, se puede plantear finalizarlo (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007).
  • En los pacientes con genotipo 2 y 3 se determinará la RVT a las 4 semanas del comienzo del tratamiento. Si se produce, se considerará reducir el periodo de tratamiento a 12-16 semanas (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007).
  • En pacientes no respondedores, puede realizarse, tras individualizar el caso, retratamiento con interferón pegilado y ribavirina con el fin de aumentar la RVS en un 10% (Patel, 2007). En estos pacientes también está siendo evaluado el tratamiento de mantenimiento con interferón pegilado (American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007).

Actualmente se están introduciendos otros fármacos en el tratamiento de VHC que están siendo estudiados.

-Telaprevir, un inhibidor de la proteasa viral. Este fármaco se administra durante  12 setmanans en combinación con  interferó n pegilado iy ribavirina y posteriormente el tratamiento continua con interferón yribavirina hasta hacer un total de 6 o 12 meses en función de si el virus se  negativiza  Los resultados de diferentes estudios hablan de las buenas prespectivas , un 70% de pacientes , esperimentan curación respecto al 50/100 que presenta el interferón peg.. más ribavirina y con una duración de tratamiento menor.

- Boceprevir, otro inhibidor de la proteasa viral, a diferencia del anterior este se administra durante todo el tiempo de tratamiento , seis o doce meses . Al igual que el anterior aumenta el número de pacientes que curan su enfermedad un 65% respecto al 50% de los tratamientos convencionales.

 Otros caminos son los que siguen la consecución de un tratamiento sin utilizar el interferón,usando antivirales orales inhibidores de la proteasa y polimerasa .El propósito es evitar el interferón por sus efectos secundarios , a muchas personas infectadas no se le puede administrar y por otro lado hacerlo menos agresivo, evitar la inyección subcutánea semanal.

Efectos secundarios del tratamiento farmacológico. Son muy frecuentes y afectan prácticamente al 75% de los pacientes que lo reciben (SIGN, 2006):

  1. Síndrome flu”: Consiste en un cuadro clínico de cefalea, astenia, mialgia y fiebre. Cede espontáneamente y puede tratarse con paracetamol, no excediendo de 2 gr/día. Puede minimizarse recomendando al paciente que beba líquidos abundantes y paute el tratamiento con interferón y ribavirina en periodos de poca actividad física.
  2. Alteraciones hematológicas: Neutropenia, trombocitopenia (ocurre en el 10% de los pacientes) y anemia (10% de los pacientes en los que se usa ribavirina), que pueden tratarse utilizando factor estimulante de colonias o eritropoyetina. Puede prevenirse reduciendo las dosis de interferón y ribavirina.
  3. Alteraciones psiquiátricas: Pueden aparecer independientemente de la situación psiquiátrica previa del paciente. La patología más frecuente es la depresión que requiere un abordaje específico con el manejo de inhibidores de la recaptación de serotonina.
  4. Alteraciones tiroideas: Se relaciona con el uso de interferón y puede manifestarse como hiper o hipotiroidismo.
  5. Alteraciones cutáneas: Desde prurito a rash lesiones eczematosas, principalmente en áreas expuestas al sol que pueden tratarse con cremas hidratantes, emolientes o corticoides tópicos.
  6. Alteraciones oculares: La retinopatía es una patología frecuente que mejora al suspender el tratamiento con interferón, aunque la retinopatía diabética e hipertensiva pueden empeorar en el transcurso del tratamiento, por lo que estos pacientes precisan de un seguimiento específico.
  7. Alopecia: Puede ocurrir en el 20% de los pacientes y es reversible tras finalizar el tratamiento.
  8. Náusea y anorexia: Son muy frecuentes. La primera de ellas puede ocurrir en el 50% de los pacientes y la segunda en el 20%.
  9. Otras: Menos frecuentes. Reacciones de hipersensibilidad, exacerbación de enfermedades autoinmunes, cefalea, elevación del ácido úrico y bilirrubina, neumonía intersticial y bronquiolitis obliterante. ,mal sabor de boca
Las contraindicaciones
  • Absolutas son (Treatment Guidelines from The Medical Letter, 2005; Patel, 2007):
  1. Embarazo y lactancia
  2. Cirrosis hepática descompensada
  3. Inmunosupresión en relación a trasplante de órganos
  4. Enfermedad tiroidea no controlada
  5. Alergia al interferón pegilado o a la ribavirina
  • Las contraindicaciones relativas son (Treatment Guidelines from The Medical Letter, 2005; Patel, 2007):
  1. Trastornos psiquiátricos severos, principalmente depresión. Si el cuadro depresivo no es severo puede valorarse su tratamiento para manejo posterior de la HCC.
  2. Otras asociadas a patologías renales, hepáticas a valorar por hepatólogos.

Podéis leer el artículo que firma Xavier Forms “Nous tractaments per combatre l’hepatitis crònica C”, publicado en la revista de ASSCAT, encontraréis el enlace aquí.

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